تصوير الأوعية والتنظير الفلوري

التنظير الفلوري (fluoroscopy) تصوير بالأشعة السينية في الوقت الحقيقي، يعرض صورًا متحركة على شاشة، كأنه فيديو بالأشعة السينية. ويُستخدم في تصوير الأوعية مع مادة تباين لإظهار الأوعية الدموية. وفي تصوير الأوعية بالقسطرة يوجّه الطبيب أنبوبًا رفيعًا (قسطرة) عبر وعاء دموي ويحقن مادة التباين من خلاله. وتُستخدم المعدات نفسها في العلاج، مثل فتح شريان متضيّق بدعامة (stent).

وفي DICOM تحمل صور تصوير الأوعية رمز نمط التصوير XA، وصور التنظير الفلوري الرمز RF. ويكون كل مقطع مسجَّل، ويسمى تسجيلًا (run)، عادةً ملفًا واحدًا متعدد الإطارات.

الحقائق الأساسية

كيف يعمل

يوجد أنبوب الأشعة السينية والكاشف على طرفين متقابلين من ذراع على شكل حرف C (C-arm) تدور حول المريض. وتستخدم معظم الأنظمة التنظير الفلوري النبضي، أي دفعات قصيرة من الأشعة السينية، لتقليل الجرعة. ويتابع الطبيب الصور مباشرةً أثناء تحريك القسطرة. ولا يُحفظ من ذلك على هيئة تسجيلات (runs) إلا بعض المقاطع، وتُلتقط بجرعة أعلى لكل إطار فتكون صورها أوضح؛ أما معظم التنظير الفلوري المباشر فيُعرض دون أن يُحفظ.

خارج القلب يشيع تصوير الأوعية بالطرح الرقمي (DSA). فيلتقط النظام صورة قناع (mask) قبل وصول مادة التباين ويطرحها من الإطارات اللاحقة، فتختفي العظام والأنسجة الأخرى ولا تبقى سوى الأوعية المملوءة بمادة التباين. والقلب يتحرك باستمرار، لذلك تُلتقط تسجيلات القلب عادةً دون طرح. ويمكن أن يُعاد بناء تسجيل دوراني على هيئة صورة ثلاثية الأبعاد للأوعية.

الاستخدامات

• تصوير الأوعية التاجية ووضع الدعامات عند ألم الصدر أو النوبة القلبية
• تصوير أوعية الدماغ في حالات تمدد الأوعية الدموية (أمّ الدم)، وإزالة الجلطات في السكتة الدماغية
• شرايين الساقين والكليتين وأعضاء أخرى
• الإصمام (embolization): سدّ وعاء ينزف أو قطع التروية الدموية عن ورم
• فحوصات الباريوم للبلع والمعدة والأمعاء
• وضع أجهزة تنظيم ضربات القلب، وحقن المفاصل، والتوجيه أثناء بعض الجراحات

التحضير وما يمكن توقعه

إذا كنت ستتلقى مهدئًا، فقد يلزمك التوقف عن الأكل والشرب قبل الفحص بأربع إلى ثماني ساعات. ويُجرى تحليل دم لفحص وظائف الكلى وتخثر الدم. أخبر الفريق بأدويتك، خاصةً مميعات الدم وأدوية السكري، وبأي حساسية تجاه مادة التباين اليودية. وبعد التهدئة يجب أن يوصلك شخص آخر إلى المنزل بالسيارة.

يخدّر الطبيب الجلد عند الأربية (أعلى الفخذ) أو الرسغ ويُدخل القسطرة عبر شق صغير. ولا تشعر بالقسطرة داخل الأوعية. وعند حقن مادة التباين قد تشعر بدفء لبضع ثوانٍ. وبعد ذلك يسحب الطبيب القسطرة ويضغط على الموضع، أو يستخدم أداة إغلاق. وقد يلزمك البقاء مستلقيًا على ظهرك عدة ساعات.

وفحوصات الباريوم أبسط: تشرب سائل التباين وتغيّر وضعيتك على الطاولة بينما يلتقط طبيب الأشعة الصور.

السلامة

تتوقف جرعات الإشعاع كثيرًا على مدة الإجراء. ففي دراسة أوروبية أُجريت في عدة مراكز، بلغت الجرعة الفعّالة الوسيطة لتصوير الأوعية التاجية التشخيصي 7.4 ملّي سيفرت، مع فروق كبيرة بين المراكز. وهذا يعادل نحو عامين ونصف العام من الإشعاع الخلفي الطبيعي (نحو 3 ملّي سيفرت في السنة). وتعطي العلاجات المعقدة جرعات أعلى. وقد تؤذي الإجراءات الطويلة جدًا الجلد، في حالات نادرة، عند موضع دخول الحزمة إلى الجسم. وتتوقف الجرعة على البروتوكول والجهاز ومدة الإجراء وحجم الجسم.

التفاعلات التحسسية الخطيرة تجاه مادة التباين اليودية نادرة. وقد تضر مادة التباين بالكلى، خاصةً لدى المصابين بمرض الكلى أو السكري. وقد تسبب القسطرة نزفًا أو كدمات، وفي حالات نادرة تلفًا في الشريان أو جلطة دموية.

أخبر الفريق إذا كان هناك حمل أو احتمال له. وإذا كان هناك إرضاع، فاسأل طبيبك؛ فالكلية الأمريكية للأشعة تذكر أن كمية ضئيلة جدًا من مادة التباين تصل إلى الرضيع.

كيف يبدو فحص تصوير الأوعية في DICOM

تستخدم تسجيلات تصوير الأوعية X-Ray Angiographic Image Storage (1.2.840.10008.5.1.4.1.1.12.1) مع Modality XA. ويستخدم التنظير الفلوري X-Ray Radiofluoroscopic Image Storage (1.2.840.10008.5.1.4.1.1.12.2) مع Modality RF، لكن الاثنين لا يتطابقان دائمًا: فقد يخزّن نظام التنظير الفلوري كائنات XA مع Modality RF. وقد تستخدم الأنظمة الأحدث Enhanced XA Image Storage (1.2.840.10008.5.1.4.1.1.12.1.1)، وقد تستخدم إعادة البناء ثلاثية الأبعاد X-Ray 3D Angiographic Image Storage (1.2.840.10008.5.1.4.1.1.13.1.1).

يعطي Number of Frames (0028,0008) عدد الإطارات، ويعطي Frame Time (0018,1063) الزمن بين الإطارات بالملّي ثانية؛ أما التسجيلات ذات المعدل المتغير فتستخدم Frame Time Vector (0018,1065). وتُلتقط تسجيلات القلب عادةً بمعدل 7.5 إلى 30 إطارًا في الثانية، وتسجيلات الطرح غالبًا بمعدلات أقل. وتبلغ أبعاد الإطارات عادةً 512x512 أو 1024x1024 بكسل بعمق مخزَّن من 8 إلى 12 بتًّا. ويشيع الضغط بصيغة JPEG بلا فقدان.

وسوم مفيدة أخرى:

• Positioner Primary Angle (0018,1510): من الوضع الأمامي المائل الأيمن (RAO، سالب) إلى الوضع الأمامي المائل الأيسر (LAO، موجب)
• Positioner Secondary Angle (0018,1511): نحو القدمين (ذيلي، caudal، سالب) أو نحو الرأس (قحفي، cranial، موجب)
• Mask Subtraction Sequence (0028,6100): إطارات قناع DSA؛ وتحفظ بعض الأنظمة تسجيلات الطرح بصورة منفصلة
• Image and Fluoroscopy Area Dose Product (0018,115E): حاصل ضرب الجرعة في المساحة للتسجيل وللتنظير الفلوري الذي سبقه

وتحفظ أنظمة كثيرة أيضًا X-Ray Radiation Dose SR (1.2.840.10008.5.1.4.1.1.88.67) يتضمن إجمالي زمن التنظير الفلوري وحاصل ضرب الجرعة في المساحة والكيرما الهوائية (air kerma) للإجراء كله، بما في ذلك التنظير الفلوري الذي لم يُحفظ على هيئة صور.

كيف تعرض الصور

يجب أن يشغّل العارض كل تسجيل في حلقة متكررة بمعدل الإطارات المسجَّل. ويمكن لبرامج Weasis (مجاني، مفتوح المصدر) وHoros (مجاني، مفتوح المصدر، لنظام macOS) وMicroDicom (مجاني للاستخدام غير التجاري، لنظام Windows) وRadiAnt (تجاري، لنظام Windows) تشغيل تسجيلات XA. والصورة مكبَّرة، لذلك قد لا تكون أحجام الأوعية المقاسة في عارض عام دقيقة. راجع كيف تفتح ملفات DICOM.

المصادر

• تصوير الأوعية بالقسطرة - RadiologyInfo.org (بالإنجليزية)
• التنظير الفلوري - إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (بالإنجليزية)
• دراسة RADIO-EVINCI عن جرعات تصوير القلب - BMC Cardiovascular Disorders (بالإنجليزية)
• DICOM PS3.3، القسم C.8.7، وحدات الأشعة السينية - NEMA (بالإنجليزية)